Бланки: Путевой лист строительной машины ф. С-20 (с 1 февраля 2007 года)

Приложение 19
к постановлению Министерства архитектуры и строительства Республики Беларусь
11.04.2005 № 13
Угловой штамп организации Форма С-20


ПУТЕВОЙ ЛИСТ № _________
строительной машины
«___» _______________ 20___ г.

Строительная машина _______________________________________________________________
(наименование, марка, государственный номер)
Инвентарный номер _________________________________________________

Машинист __________________________________________________________
(фамилия, инициалы, номер водительского удостоверения)
Стажер ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы, номер водительского удостоверения)
Арендатор _________________________________________________________________________
(наименование)
Объект работ ______________________________________________________________________



СПРАВКА
к путевому листу
№ ________

от «_» _____ 20_ г.
Арендодатель ___________________
(наименование
___________________
организации)
Строймашина ___________________
(наименование,
___________________
марка, государственный номер)
Машинист ___________________
(фамилия, инициалы)
Арендатор ___________________
(наименование
___________________
организации,
___________________
должность,
___________________
фамилия, инициалы)
Всего к оплате (машино-часов) ____
В том числе по объектам:
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

Подпись,
печать (штамп)
арендатора

Подпись,
печать (штамп)
арендодателя

Работа машиниста и строительной машины Задание машинисту Особые отметки:
________________
________________
________________
________________
Операция Показания спидометра Время факти-ческое (число, ме-сяц/ч, мин) Время (ч, мин) Итого ма-шино-часов ра-боты
подачи/ возврата при-бытия на объект убы-тия с объек-та
Выезд на объект
Возв-ращение с объекта
Движение топливно-смазочных материалов (ТСМ) ЗАПРЕЩАЕТСЯ РАБОТАТЬ БЛИЖЕ 30 МЕТРОВ ОТ ЛЭП БЕЗ НАРЯДА-ДОПУСКА!

ЗАПРЕЩАЕТСЯ РАБОТАТЬ БЕЗ АТТЕСТОВАННЫХ СТРОПАЛЬЩИКОВ!
Заправка ТСМ Остаток Израсходовано
дата пункт зап-равки мар-ка ТСМ коли-чест-во, л подпись заправ-щика (номер чека АЗС) при вы-езде при воз-вра-щении факти-чески по норме
Стропальщики
Водительское удостоверение проверил, задание выдал
Диспетчер _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Машинист по состоянию здоровья к управлению допущен
Врач _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Строймашина технически исправна. Выезд разрешен
Механик _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Строймашину принял
Машинист _____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
При возвращении строймашина исправна/неисправна
(ненужное зачеркнуть)
Сдал машинист _______________
(подпись)
Принял механик _______________
(подпись)
Фами-лия, ини-циалы Номер удос-тове-рения Про-верил




























Оборотная сторона

СПРАВКА
к путевому листу
№ __________

от «__» ______ 20_ г.
Арендодатель _____________________
(наименование
_____________________
организации)
Строймашина _____________________
(наименование,
_____________________
марка, государственный номер)
Машинист _____________________
(фамилия, инициалы)
Арендатор _____________________
(наименование
_____________________
организации,
_____________________
должность,
_____________________
фамилия, инициалы)
Всего к оплате (машино-часов) ______
В том числе по объектам:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Подпись,
печать (штамп)
арендатора

Подпись,
печать (штамп)
арендодателя

Дата Маршрут следования Пробег Подпись арендатора
Установку строймашины на указанном мною месте проверил. Работу разрешаю.
Ответственный за безопасное производство работ
Дата Объект Подземные коммуникации ЛЭП, кВт Должность, фамилия, инициалы, номер удостоверения Подпись
Учет работы строймашины
Дата Объект Время (машино-часов) Итого к оплате (машино-часов) Примечание Подпись и штамп арендатора
подачи/возврата отработано на объекте

Принял ________________________ Проверил ________________________________
(подпись диспетчера) (подпись начальника участка)