Бланки: Акт о непроизводственном несчастном случае (происшествии) ф. НП (с 1 июля 2003 года до 6 февраля 2004 года)

 
                                      Приложение 3
                                      к Положению о расследовании
                                      и учете несчастных случаев
                                      на производстве
                                      и профессиональных заболеваний
                                      17.05.1999 № 60/170
                                      (в редакции постановления
                                      Министерства труда
                                      и социальной защиты
                                      Республики Беларусь
                                      и Министерства здравоохранения
                                      Республики Беларусь
                                      27.12.2002 № 159/96)
 
                                                            Форма НП
 
                                  УТВЕРЖДАЮ
                                  ____________________ _____________
                                  (должность, подпись) (И.О.Фамилия)
                                            М.П.
                                  _________________
                                       (дата)
 
                           АКТ № ________
               о непроизводственном несчастном случае

     (составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем

        потерпевшему или лицу, представляющему его интересы,

                 государственному инспектору труда)

____________________________________      __________________________
         (место составления)                  (дата составления)
 
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _________________________________
                                          (число, месяц, год,
____________________________________________________________________
                            часы суток)
3. Количество  полных  часов,  отработанных  от  начала   смены   до
несчастного случая _________________________________________________
4. Полное   наименование   нанимателя,   у   которого    работает(л)
потерпевший ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. юридический адрес нанимателя __________________________________
____________________________________________________________________
4.2. форма собственности нанимателя ________________________________
____________________________________________________________________
4.3. республиканский     орган     государственного      управления,
государственная  организация,  подчиненная  Правительству Республики
Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,
зарегистрировавший нанимателя) _____________________________________
____________________________________________________________________
5. Наименование   и  юридический  адрес  нанимателя,  где  произошел
несчастный случай __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст _______________________________________________________
                             (количество полных лет)
6.3. профессия (должность), разряд (класс) _________________________
6.4. общий стаж работы _____________________________________________
                              (количество лет, месяцев, дней)
6.5. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
                                             (дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу ___________________
                                                (дата, не требуется)
6.6.2. периодический _______________________________________________
                         (дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз потерпевшего ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического,
токсического опьянения _____________________________________________
                          (на основании медицинского заключения с
____________________________________________________________________
                    указанием степени опьянения)
____________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Вид происшествия _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая*  ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     _________________________________
     * Указываются  с  учетом пункта 26 Положения  о расследовании и
учете   несчастных   случаев  на  производстве  и   профессиональных
заболеваний  со  ссылкой  на  документы правоохранительных и  других
компетентных органов, организаций здравоохранения.
 
12. Свидетели несчастного случая ___________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, место
____________________________________________________________________
                  работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
13. Мероприятия   по   устранению   причин   несчастного   случая  и
предупреждению повторного возникновения подобного происшествия _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 
Уполномоченное должностное лицо
нанимателя ____________________                        _____________
           (должность, подпись)                        (И.О.Фамилия)
 
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного органа
работников) ____________________                       _____________
            (должность, подпись)                       (И.О.Фамилия)
 
Специалист по охране труда нанимателя
(лицо, на которое возложены обязанности
специалиста по охране труда) ____________________      _____________
                             (должность, подпись)      (И.О.Фамилия)
 
Составлен в соответствии с заключением  государственного  инспектора
(представителя органа государственного  специализированного надзора)
* __________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного
____________________________________________________________________
 подразделения департамента государственной инспекции труда (органа
____________________________________________________________________
  государственного специализированного надзора), дата заключения)
 
_____________________________________
     *  Запись  учиняется   вместо   вышеуказанных   подписей,  если
проводилось специальное расследование несчастного случая.
 
Уполномоченное
должностное лицо нанимателя ____________________       _____________
                            (должность, подпись)       (И.О.Фамилия)
                              М.П. нанимателя